Interna Medicina

Zdravljenje pljučne embolije

V primeru a akutna pljučna embolija mora najprej strdek da se reši. Da ne bi poslabšali simptomov, bo bolnik v sedečem položaju shranjeno in z uporabo nazogastrične cevi kisik pod pogojem Poleg tega pacienti sediral in bolečina skozi Dajanje morfija zdravljeni.

Na Embolus da se raztopi, se intravensko daje 5000 do 10 000 enot heparina. Injekcijam v mišico se je treba za vsako ceno izogibati. V primeru srčnega zastoja zaradi pljučne embolije 4. stopnje je treba nemudoma začeti kardiopulmonalno oživljanje s prsnimi stiskami in intubacijo. Specifična terapija za raztapljanje strdkov ponuja različne možnosti.
V stopnjah 1 in 2 embolije je Embolus zdravljeni s heparinom. Heparin aktivira zaviralne dejavnike, ki zavirajo nastajanje strdkov v telesu in potencirajo njihove učinke. To pomeni, da je heparin predvsem profilaktično sredstvo, ki ga izberemo, če ni kontraindikacij.

Poleg tega pljuča celo spontano fibrinolitični Aktivnost in s tem lahko raztopi sam embolus v nekaj dneh do tednih. v 3. in 4. stopnja pljučna embolija postane eno Terapija s fibrinolizo rabljen. To se naredi z uporabo Streptokinaza telo je lastno Plazmin aktivirano. To služi resolucija strdkov in lahko tako oboje Embolus, kot tudi izvirnik trombraztopi, na primer v venah nog.
Poleg teh metod zdravljenja strjevanja lahko tudi operativni ali mehanski posegi so uporabljeni. Glavne indikacije za invazivno raztapljanje strdkov so kontraindikacije za fibrinolizo.
Sem spadajo zlasti

prejšnje večje operacije v zadnjih 3 tednih,
predhodna kap neznanega vzroka,
znane nagnjenosti krvavitve in
Krvavitve prebavil v zadnjih mesecih.

v 3. ali 4. faza embolija, če je kontraindicirana za a Fibrinoliza, embolus s pomočjo a Kateter o desno srce odstranjen. The pljučna embolektomija je zadnje sredstvo za razrešitev a embolija. Tukaj paciente pošljejo na a Življenjski podporni stroj zaprte in prizadete arterije odprte pod vidom. Tako lahko embolus izsesa iz arterije. Ker pa je ta postopek povezan s stopnjo umrljivosti 25%, se ta ukrep sprejme le, če drugi poskusi terapije niso bili uspešni.

Heparin za pljučno embolijo

Heparin je glavna snov ne peroralnih antikoagulantov, kar pomeni, da je treba to snov vbrizgati za uporabo.
Obstaja več različnih heparinov, ki se med seboj razlikujejo po svoji kemični zgradbi in imajo zato lahko različne učinke, načine uporabe in neželene učinke.
Glavni mehanizem delovanja je enak za vse heparine, in sicer zaviranje različnih ravni strjevanja krvi v telesu.
Redk, vendar pomemben stranski učinek, zlasti nefrakcioniranih heparinov, je trombocitopenija, ki jo povzroči heparin (na kratko HIT). To lahko privede do tvorbe protiteles, kar lahko povzroči množično zmanjšanje krvnih ploščic.
Zato je pomembno, da pri dajanju heparinov redno preverjate vrednosti krvi, da lahko v zgodnji fazi prepoznate in preprečite nadaljnje zaplete.
V okviru pljučne embolije se v večjem odmerku na začetku uporablja večinoma nefrakcionirani heparin, ki ga je treba dati intravensko preko infuzije. Nato lahko terapijo preidemo na heparin z nizko molekulsko maso. To se injicira subkutano, to je pod kožo, in se odmerja drugače, odvisno od telesne teže in delovanja ledvic.

Lize pri pljučni emboliji

Glede na to, v kolikšni meri pljučne žile ovirajo tromb pri pljučni emboliji, se lahko klinična slika razlikuje po resnosti. Če gre za sorazmerno velik tromb (krvni strdek), ki blokira velike dele pljučnega obtoka, lahko pljučna embolija povzroči potrebo po oživljanju.
V takem primeru je običajno akutni stres na desnem srcu, ker se kri nabira pred trombom in srčni izpust tega ne more več kompenzirati. Nato govorimo o hemodinamični nestabilnosti, ki je poleg obveznosti oživljanja pokazatelj terapije z lizo.
Za to se običajno imenuje snov Alteplase uporablja, ki deluje kot tkivni aktivator plazminogena. Tkivni plazminogen je endogena molekula, ki pomaga ponovno raztopiti trombe. Ta postopek se imenuje fibrinoliza.
V sklopu terapije z lizo se to posnema farmacevtsko, da bi lahko v čim večji meri ponovno izpostavili blokirano žilo krvnemu toku. Hkrati bi morala potekati antikoagulacija (zaviranje strjevanja krvi) s heparinom, da se prepreči nastanek novega tromba.
Terapija lizike je vedno povezana s povečanim tveganjem za krvavitev, zato jo je treba izvajati le v bolniških pogojih. Obstajajo tudi številne kontraindikacije za zdravljenje z lizo. Takoj, ko obstaja obveznost oživljanja, te prenehajo veljati, saj je v takem primeru bolnikovo življenje v resni nevarnosti.

Kirurški poseg za pljučno embolijo

Kirurški poseg za pljučno embolijo se redko izvaja in je ponavadi zadnja možnost zdravljenja. Šele ko drugi terapevtski ukrepi, kot so liza, antikoagulacija in oživljanje, ne bodo mogli upoštevati operacije.
To pa je povezano z velikim tveganjem nadaljnjih zapletov in običajno zahteva dobro predhodno splošno stanje pacienta. Da bi lahko kirurško odstranili tromb, je treba kardiopulmonalno cirkulacijo začasno odstraniti iz telesa in prevzeti s srčnim pljučnim aparatom. V tem času lahko kirurg poskuša odstraniti tromb bodisi mehansko s pomočjo katetra ali z lokalno lizo.

Smernica

Obstaja več smernic različnih strokovnih združenj za zdravljenje pljučne embolije. To so zgolj pomoč pri odločanju lečečih zdravnikov, ne da bi bili pravno zavezujoči.
Povzamejo trenutno študijsko situacijo in jo vključijo v ustrezno shemo terapije. Glede na klinično sliko nato dajo smernice za nadaljnji postopek.
Prednosti in slabosti različnih možnosti terapije najdete tudi v smernicah, da to upoštevate pri individualni odločitvi za posamezen primer. Te smernice se praviloma obnavljajo in posodabljajo vsakih nekaj let, da se lahko zabeleži trenutno stanje raziskav.
Za posebne skupine bolnikov, kot so starejši ali nosečnice, so najpomembnejše informacije za njihovo terapijo zapisane v smernicah, tako da v "izjemnih primerih" nič ne spregledamo.
AWMF, delovna skupina znanstveno-medicinskih strokovnih društev e.V., je združevanje številnih strokovnih društev v Nemčiji in ena največjih platform za usmerjanje. Na primer o pljučni emboliji, na primer, je konec leta 2015 nemško društvo za angiologijo, ki ga je nemško društvo za angiologijo objavilo, objavljeno in je brezplačno na internetu.

Antikoagulacijski antikoagulanti

Antikoagulacija je antikoagulantna terapija. Po pljučni emboliji je treba uporabiti zdravila za preprečevanje novega tromba, da bi preprečili pljučno embolijo ali raztopili obstoječi tromb.
Kot možnost terapije je primerna antikoagulacija, ki jo lahko izvedemo s pomočjo različnih snovi. V večini primerov je po takem dogodku potrebna vsaj tri mesece antikoagulacija.
Prednostne snovi so Marcumar®, novi oralni neposredni antikoagulanti, kot je Xarelto®, ali heparini z nizko molekulsko maso, kot je Clexane®. Vsi na različne načine zavirajo telesno kokadolizacijo krvi in zato lahko kažejo različne interakcije in stranske učinke.

Morda vas zanima tudi: Kakšne so možnosti za preživetje s pljučno embolijo?

Marcumar®

Marcumar® je trgovsko ime za fenprocoumon, snov, ki zavira delovanje vitamina K v telesu. Vitamin K je nujen za proizvodnjo različnih komponent koagulacijske kaskade v jetrih - če funkcionalnega vitamina K ni, se ne more tvoriti koagulacijskih faktorjev in moteno strjevanje krvi.
Ker proizvodnja teh koagulacijskih faktorjev običajno traja več dni, je Marcumar® kot zdravilo na splošno razmeroma težko nadzorovati in zahteva redno spremljanje aktivnosti strjevanja krvi. V ta namen se običajno določi INR (International Normalized Ratio), vrednost, ki lahko da informacije o obsegu antikoagulacije. Po pljučni emboliji običajno dolgoročno iščemo vrednost med 2 in 3.
V primeru dolgotrajne uporabe zdravila Marcumar je treba tudi opozoriti, da lahko pride do interakcij med to drogo in drugimi zdravili ter celo s hrano. To lahko povzroči tako povečanje učinka s povečanim tveganjem krvavitve kot oslabljen učinek s povečanim tveganjem za trombozo. In nenazadnje je treba Marcumar® zaradi boljše obvladljivosti pravočasno pred kirurškimi posegi preiti na heparin.

Xarelto®

Xarelto® je trgovsko ime za snov, imenovano rivaroksaban. Spada v skupino novih peroralnih antikoagulantov in zavira strjevanje krvi v telesu. V nasprotju s klasičnim zdravilom Marcumar® lahko zdravilo Xarelto® nadziramo razmeroma dobro in ne potrebuje injekcije, saj lahko to zdravilo jemljemo v obliki tablet.
Redno nadziranje posameznih parametrov koagulacije z Xarelto® običajno ni potrebno. Te snovi pa ne smemo dajati med aktivnimi krvavitvami ali med nosečnostjo in dojenjem. Izjemna previdnost je potrebna tudi pri hudi ledvični insuficienci in v kombinaciji z drugimi antikoagulacijskimi snovmi, saj lahko to poveča tveganje za krvavitev.
Po pljučni emboliji se Xarelto® običajno jemlje dvakrat na dan prve tri tedne po dogodku, nato le enkrat na dan, dokler zdravila ne ukinemo.

Preberite tudi:

Xarelto® in alkohol

Clexane®

Clexane® je trgovsko ime za enoxaparin, heparin z nizko molekulsko maso.
Kot vse heparine v tej skupini je treba tudi zdravilo Clexane® injicirati subkutano enkrat ali dvakrat na dan in ga običajno odmerimo glede na telesno težo. Posebna previdnost je potrebna v primeru hude ledvične ali jetrne insuficience, kjer je običajno potrebna prilagoditev odmerka.
Sicer se ta snov običajno dobro prenaša in se uporablja tudi med nosečnostjo in dojenjem.

Trajanje terapije

Glede na to, v kolikšni meri strdek pljučne žile blokira strdek, imajo prizadeti resni ali manj hudi simptomi. Vendar je pljučna embolija običajno povezana z akutno kratko sapo in zahteva bolnišnično zdravljenje. V bolnišnici se odvisno od različnih dejavnikov tveganja običajno začne antikoagulantno zdravljenje, ki ga je treba nadaljevati tri do šest mesecev, da se izognemo ponovitvam.
Akutno zdravljenje v bolnišnici običajno traja en do dva tedna, pod pogojem, da ni dodatnih zapletov. Pomemben razlog za bolnišnično zdravljenje je spremljanje delovanja srca, ki je v večini primerov nujno, saj pljučna embolija običajno povzroči akutno dodatno obremenitev desnega srca.Toda postopki slikanja in laboratorijski nadzor se običajno izvajajo le v bolnišničnem okolju.

Zdravljenje pljučne embolije v nosečnosti

Zaradi številnih hormonskih sprememb v telesu bodoče matere je nosečnost načeloma povezana s povečanim tveganjem za nastanek pljučne embolije.
Odvisno od vira je navedeno tri- do štirikratno povečanje tveganja. Pri diagnosticiranju pljučne embolije pri noseči pacientki se pojavijo težave pri tem, da nerojeni otrok ne želi biti izpostavljen sevanju, vendar je CT običajno zlati standard.
Pri nosečnicah se zato pogosto uporablja ultrazvočna slika globokih žil na nogah, najpogostejša lokacija trombov.
Antikoagulacija mora zagotavljati, da se ohrani v celotnem obdobju nosečnosti in je dolga vsaj tri mesece. Izbiralna sredstva so heparini z nizko molekulsko maso, kot je Clexane®

Tudi te se lahko brez težav dajejo med nosečnostjo. Lahko pa dajemo tudi fondaparinuks, sintetični heparin. Zdravilo Marcumar® je dejansko kontraindicirano, zato ga je treba uporabljati samo pod strogimi indikacijami in če druge terapevtske možnosti niso uspešne.
Nova peroralna neposredna antikoagulanta, kot je Xarelto®, so med nosečnostjo absolutno kontraindicirana. Tega se ne sme uporabljati pri nosečnicah. Če je mogoče, se ne sme uporabljati terapije z lizo, saj to znatno poveča tveganje za krvavitev matere in nerojenega otroka in lahko privede do resnih zapletov. V tem primeru je treba dati prednost intervencijskim postopkom, ki uporabljajo katetre za ponovno odpiranje prizadetega plovila.

Preberite več o temi: