Solza tetive
sinonim
Ruptura tetive
uvod
Tetiva se imenuje deli vezivnega tkiva naše mišice. Tetive so tu, da združujejo mišice Izvor ali pristop do kosti ali drugih mišic in Prenos moči iz mišice da dovoli na okostje. Strukturno gledano je tetiva izdelana iz tesnega vezivnega tkiva in neopazno izhaja s koncev mišic. Mišice lahko torej dostopajo do različnih struktur prek tetiv, večinoma pa pri njih kosti biti določen. Za povezavo dveh ali več mišic, ki nimajo kosti, govorimo Vmesne kite. Mišični trebuh zadevne mišice je razdeljen na 2 dela z vmesno tetivo. Na splošno so lahko tudi kite Natezne in drsne tetive deliti.
Tole diferenciacija mu sledi glede na potek glede na smer delovanja mišice:
A Napetostna tetiva je poudarjen le z natezno obremenitvijo, ker ima enak potek kot mišica in je zato smer delovanja enaka.
A Drsna tetiva je po drugi strani obremenjen ne samo z napetostjo, ampak tudi s pritiskom, saj nima poteka smeri delovanja svoje mišice.
Kot vse strukture mišično-skeletnega sistema lahko tudi Tetive biti oškodovan. Igra se poleg vnetnih ali degenerativnih sprememb od Solza tetive glavno vlogo. To je lahko tetiva popolnoma ali le delno strgajo. Zaradi različnih lastnosti so kite na splošno zelo nagnjene k rupturi. Eno so tetive ni zelo elastičen na drugi strani pa imajo eno nezadostna sposobnost regeneracijeker se slabo inervirajo in preskrbijo s krvjo. Prehrana poteka s posebno tkivno tekočino, ki se nahaja okoli tetiv. V večini primerov se kite pritrdijo na koščene strukture, tako da njihovo vključevanje v tetivo solza ni netipično. Potem eden govori o enem Avulzijski zlomče poleg tetive raztrgajo tudi kosti je na mestu pritrditve tetive zlomljen.
vzroki
Tudi če kite niso zelo elastične, se tetive ne raztrgajo, ko so izpostavljene izjemnemu stresu. Najprej lahko Tetive se raztegnejo / pretegnejo postati. Če pa je presežena določena meja tolerance trdnosti trganja, pride do rupture. Glede na resnost se bo tetiva le natrgala delno ali v celoti, morda tudi z raztrganjem kosti.
Vzroki za raztrganje tetive so različni. Ker so tetive tesno povezane z mišicami, so zlasti določena gibanja ali sile vzrok lezije tetive. Nenadne obremenitve z ekstremnimi tlačnimi in nateznimi obremenitvami lahko pride do pretrganja tetive. Na splošno so močna zunanja nasilna dejanja, kot so udarec v predel tetive, solza tetive.
Tetiva je še posebej dovzetna, če je v času izvajanja sile ali sile pod napetostjo ali če je tovor nagnjen. Nekateri dejavniki ali pogoji lahko Povečajte tveganje za pretrganje tetiv. Sem spada na primer tudi neizogibno Postopek staranja, tisti Izguba elastičnosti kite po vsem telesu.
Drug dejavnik tveganja je dejstvo, da so že poškodovane kite občutljivejše in je verjetnejša solza tetive. Taki predsodni razlogi lahko vnetni procesi ali Preobremenitev biti. Preobremenjenost igra pomembno vlogo v športu. Pogosto ostanejo majhne lezije na tetivi, npr. Majhne delne solze, neodkrite in zaradi čedalje večjega stresa brez časa za regeneracijo, tveganje za popolno raztrganje tetive narašča vedno bolj.
Razen tega plazečega procesa poškodb se lahko seveda poveča tudi v športu akutne rupture tetive pridi. Raztrgane kite, ki jih povzroči travma, so na splošno najpogostejše. Pa tudi ne pozabimo degenerativne in vnetno Procesi, ki veljajo za dejavnik tveganja za raztrganje tetive.
Sestanek z dr. Gumpert?
Z veseljem bi vam svetoval!
Kdo sem jaz?
Moje ime je dr. Nicolas Gumpert. Sem specialist ortopedije in ustanovitelj .
O svojem delu redno poročajo različni televizijski programi in tiskani mediji. Na HR televiziji me lahko vsakih 6 tednov v živo vidite na "Hallo Hessen".
Ampak zdaj je nakazano dovolj ;-)
Za uspešno zdravljenje ortopedije je potreben temeljit pregled, diagnoza in anamneza.
Zlasti v našem zelo gospodarskem svetu ni dovolj časa za temeljito dojemanje zapletenih bolezni ortopedije in s tem začeti ciljno zdravljenje.
Nočem se pridružiti vrstam "hitrih vlačilcev nožev".
Cilj katerega koli zdravljenja je zdravljenje brez operacije.
Katera terapija na dolgi rok doseže najboljše rezultate, je mogoče ugotoviti šele, ko preučimo vse informacije (Pregled, rentgen, ultrazvok, MRI itd.) oceniti.
Našli me boste:
- Lumedis - ortopedski kirurgi
Kaiserstrasse 14
60311 Frankfurt na Majni
Tu se lahko dogovorite za termin.
Na žalost je trenutno možno le sestanek z zasebnimi zdravstvenimi zavarovalci. Upam na vaše razumevanje!
Za več informacij o sebi glejte Lumedis - Ortopedisti.
Posebne lokacije
Raztrganino tetive lahko najdemo na različnih delih našega telesa. Spodaj so opisana značilna mesta manifestacije. Pri zgornja okončina še posebej prizadenejo kite ramenske regije, podlakti in roke.
Območje ramen in podlakti
Na rami se pogosto pojavi solzenje tetive supraspinatusa. Supraspinatus tetiva je del istoimenske pomembne mišice ramenskega sklepa, M. supraspinatus. Skupaj s tremi drugimi mišicami tvori rotatorno manšeto, ki je bistvenega pomena za stabilnost ramenskega sklepa, saj gre za sklep z mišicami. Na splošno na rotorski manšeti vpliva zlasti solza tetive, vendar se lahko dolga tetiva bicepsa raztrga tudi v predelu ramen. Toda tetiva supraspinatusa je zaradi njenega poteka zelo dovzetna za lezije. To je zato, ker prehaja med koščeno streho rame in glavo nadlahtnice in ima svojo pritrdilno točko na določen kostni proces (Večja gomoljnost) nadlahtnice. Ta tesnost lahko privede do sindroma ozkega grla, tako imenovanega sindroma motenj, ki je lahko povezan s hudo bolečino. Nadaljnja poškodba zaradi prenapetosti ali znakov obrabe lahko oslabi supraspinatusovo tetivo toliko, da se na koncu raztrga. Zato je pomembno zdraviti opozorilne znake, kot je impedementni sindrom, da preprečimo rupturo tetive.
Več o tem preberite na naši spletni strani Raztrgana tetiva v rami
Dlje nad roko so tetive mišic podlaket priljubljena mesta manifestacije tetive solze. Ker imamo na podlakti veliko mišic, ki delujejo tako kot podaljševalci kot fleksorji in jih delimo na površinske in globoke mišične skupine, je zdaj preveč kompleksno, da bi razložili vsako posamezno mišico. Vsi imajo skupne zgornje vzročne dejavnike, ki vodijo do rupture tetive. Še posebej nevarni so športi, kot so dviganje uteži, gimnastika, rokoborba, metanje kopja in met.
Supraspinatus tetive solze
Supraspinatusna mišica spada med ramenske mišice in je del tako imenovane rotatorne manšete, skupine mišic, ki se premikajo in stabilizirajo ramenski sklep skupaj. Supraspinatusna mišica je v glavnem odgovorna za zunanjo rotacijo in abdukcijo (stransko odstranjevanje nadlahti iz telesa) nadlakti. Tetiva supraspinatusa poteka v ramenskem sklepu v ozkosti med ramensko strešno kostjo in nadlahtnico. Posledično je tetiva izpostavljena močnim mehanskim obremenitvam, kar lahko vodi do rupture zaradi kroničnega nepravilnega stresa, procesa staranja ali nesreče.
Pogosto se simptomi razvijejo postopoma v mesecih ali letih. Poleg bolečine ob obremenitvi roke se bolniki pogosto pritožujejo zaradi streljanja nočne bolečine. Izkušeni ortopedski kirurg lahko s pomočjo fizičnega pregleda sumi na pretrganje tetive supraspinatusa. Vendar je zlati standard za končno diagnozo MRI pregled.
Rupturo tetive supraspinatusa lahko zdravimo tako konzervativno (vključno s fizioterapijo, terapijo bolečine) in kirurško. Za vsakega pacienta je treba najti optimalno rešitev.
Preberite tudi:
- Ročajska manšeta odtrga
Odtrga se tetiva bicepsa
Mišica bicepsa se nahaja na nadlakti in je odgovorna za upogib komolčnega sklepa. Raztrganje tetive bicepsa lahko prizadene bodisi dolgo, zgornjo ali spodnjo tetive bicepsa. Polom dolge tetive bicepsa (imenovan tudi proksimalna ruptura) je najpogostejša oblika rupture tetive bicepsa in se običajno pojavi kot posledica banalnih nesreč s kronično predhodno poškodbo.
Zlom dolge tetive bicepsa je običajno razmeroma neboleč, moč in delovanje roke sta le nekoliko omejeni. Mišica bicepsa se kaže kot izboklina nad komolčnim sklepom, tako da praktično drsi navzdol.
Spodnja tetiva spodnjega bicepsa se raztrga predvsem pri akutnih poškodbah, pogosto kot del športnih poškodb. Spremlja ga akutna, vbodna bolečina. Ni redko, da se tvori velik hematom (modrica). Fleksija v komolčnem sklepu je omejena, zunanja rotacija roke običajno ni več mogoča.
Poleg fizičnega pregleda se lahko diagnostično uporabi tudi ultrazvočni pregled. Če je travma raztrgana tetiva bicepsa, je rentgen lahko koristen za izključitev zlomov. Zlom dolge tetive bicepsa običajno zdravimo konzervativno z terapijo proti bolečinam in počitku. Solza v kratki tetivi bicepsa se vedno zdravi kirurško.
Raztrgana tetiva pri pregibu komolca
Tetive se lahko raztrgajo tudi v krivu komolca. To je spodnja tetiva mišice bicepsa, ki se začne od nadlakti in se prek krivine komolca pritrdi na ščep podlakti.
Raztrganje tetive spodnjega bicepsa je precej redko in se pojavlja predvsem pri akutnih poškodbah, zlasti med športniki. Raztrganost je zelo boleča in pogosto nastane modrica. Fleksija v komolčnem sklepu je večinoma oslabljena, zunanja rotacija roke je običajno popolnoma odpravljena. Zanesljiva diagnoza je možna z uporabo MRI ali ultrazvoka. Terapevtsko se tetiva zopet kirurško fiksira.
Lokalizacija na roki
Vendar so zdaj pomembne posamezne lokalizacije na roki, to je na ustreznih prstih ali palcu.
Na prstih je kot med športnimi aktivnostmi Odbojka, roka in košarka zlasti ogrožene tetive ekstenzorskih mišic. To je mogoče storiti v treh skupnih regijah Prstni sklep, Centralni sklep ali Osnovni sklep pa tudi manjše poškodbe se raztrgajo zaradi močnih pritiskov in nateznih obremenitev.Posamezne solze tetive imajo različne terapevtske indikacije; tako da tetiva sklepov sklepov prsta, tudi "Kladiva prst"določen, precej konzervativni z uporabo prsta zdravljeni.
Če pa tetiva strga v Območje osrednjega sklepa, mora delovati naprej, saj je tveganje za trajno funkcionalno okvaro previsoko in kite ne morejo ustrezno ozdraviti samo z imobilizacijo. Neskladje, ki je posledica raztrganine tetive ekstenzorja prsta v srednjem sklepu, se imenuje "Deformiteta gumenjaka"določena. Rezultat je značilna slika, saj se prsti v končnem sklepu lahko raztegnejo, v srednjem sklepu pa se lahko upognejo le zaradi raztrgane tetive.
V nekaj primerih se lezije na področju metatarsofalangealnega sklepa nanašajo na Kapuca ekstenzorja. To je sistem držanja za vse tetive, ki se vlečejo čez osnovni sklep v prste. Pri močnih zunanjih silah se ne pretrga toliko ene same tetive v bazalnem sklepu, ampak iztegne nape. Pri tem je ključna kirurška oskrba. Karakteristično lahko pri zapiranju pesti a "zaskočni zvok"Zaznajte, če je napenjalni pokrov raztrgan.
Dolga tetiva palca ekstenzorja se pogosto zlomi M. extensor pollicis longustako da podaljšek v končnem spoju ni več mogoč.
Več o solzah tetiv prstov preberite tukaj.
Lokalizacija spodnjih okončin
Obstajajo tudi posebne lokacije na spodnji okončini, kjer je pojav solze tetive značilen. Raztrganine se manifestirajo na prehodu od spodnjega dela noge do stopala.
Najprej je Ahilova tetiva (Tendo calcaneus) poklicati. Zaradi svoje sposobnosti, da prenese natezno obremenitev več kot 1 t, je najmočnejša tetiva v našem telesu. Še posebej ogrožena je pri športu. Nagnjeni so športi, kot so smučanje, tenis in tek. Če se Ahilova tetiva solzi, se sliši glasen prasak, ki ga lahko primerjamo z bičem.
Poleg tega lahko tetiva M. tibialis posterior, ki je del globokih telečnih mišic, prizadene solzo tetive v predelu stopala. Mišica se vleče s hrbtne strani spodnjega dela noge vzdolž notranjega gležnja proti dnu stopala in je odgovorna za fleksijo in supinacijo v stopalu. Vendar je popolna solza precej redka; večino časa se v kite pojavijo maksimalno fine vzdolžne solze. Degenerativni procesi in preobremenjenost imajo tudi akutno travmo. Med lezijo tetive najprej pride tendinitis, ki ga povzročajo preobremenjenost, prenapetost in degeneracija. Posledice so oteklina, bolečina in na koncu majhne vzdolžne solze.
Nepravilnost stopala, ki je "priklenjeno", povečuje tudi tveganje za tendinitis. Glede na tetivo zadnje mišice tibialis klinična slika "Tibialis posteriorna disfunkcija“, Degenerativna sprememba tetive na njenem mestu pritrditve, ki je posledica izgube funkcije, je pogostejša in pomembnejša od raztrganine tetive.
Nazadnje je treba omeniti peronealno tetivo mišice peroneus longus, dolgo mišico fibule. Za razliko od tetive tibialis posterior ta tetiva teče vzdolž zunanjega malleolusa. Kar pa ima kite skupno, je, da je skupna solza tudi tukaj manj pogosta poškodba. Pomembna bolezen je tako imenovani "sindrom peronealne tetive Split". Na območju zunanjega malleolusa pride le fino vzdolžno raztrganje tetive mišice peroneus brevis; dolga peronealna tetiva ni raztrgana, ampak "vrta" v vzdolžno solzo od zadaj. Torej lahko rečemo, da obstaja več krajev manifestacije tetive solze, razporejene po telesu z različnimi stopnjami resnosti in pomena.
Preberite tudi o tem: Tendinitis zadnje tetive tibialis
Raztrgana tetiva na stegnu
Tetive se lahko raztrgajo tudi v stegnu. To vpliva predvsem na tetivo, ki povezuje veliko stegensko mišico (kvadriceps) s koleno. Običajno se ta tetiva raztrga, ko pri plezanju po stopnicah zaradi sunkovite napetosti mišice kvadricepsa nenehno pade.
Zlom se manifestira z bolečino in oteklino v predelu kolena. Poleg tega je razširitev v kolenskem sklepu močno omejena. Raztrgana tetiva v stegnu se diagnosticira z ultrazvočnim pregledom ali MRI. Kirurško šivanje tetive pomaga terapevtsko.
Simptomi
Simptomi rupture tetive so ponavadi zelo značilni. Relativno hkrati z dogodkom rupture uporablja nenadna in vbodna bolečina v ustreznem predelu tetive a. Ker je bolečina zelo huda, se v primerjavi z drugimi poškodbami mišično-skeletnega sistema zelo hitro opazi solzna tetiva. Edina izjema je delna ruptura tetive: V tem primeru gre za majhno Mikrolezijakar je pogosto le začasno boleče in s seboj ne prinaša klasičnih simptomov. Potem ko je bolečina popustila, se solzna tetiva nikakor ni zacelila, tako da pogosto obstaja nadaljnji stres s povečanim tveganjem rupture tetive. Tole plazeča sprememba na koncu se večinoma konča z a Skupna solza tetiva.
Poleg tega so klasični simptomi rupture tetive huda bolečina, the oteklina in nastanek hematoma (modrica). Poleg tega Premakni se skozi bolečino, predvsem pa skozi Omejitev izgube funkcije, ker tetive obstajajo za to, moč mišic na okostje prenesen v. Če se tetiva popolnoma raztrga, mišici manjka odločilne pritrdilne točke, tako da kljub krčenju zaradi krajšanja ne more priti do premika. Če pregledate prizadeto območje tetive solze, lahko v nekaterih primerih opazite tudi modrico in oteklino Poteg ali vdolbina zaznati. To je posledica dejstva, da tetiva ni več pritrjena na njeno dejansko pritrdilno točko ali pa se njena ruta prekine z rupturo. Kot rezultat, mišična vrvica s tetivo kot "veja" ne predstavlja neprekinjene in enotne strukture, temveč tvori prekinitev v obliki vdolbine ali vdolbine na mestu rupture.
Vse našteto Simptomi so različni seveda v tvojih intenzivnost in Trajanje glede na lokacijo in velikost raztrgana tetiva. Omejitev gibanja je tudi bolj ali manj registrirana, odvisno od pomena prizadete mišice v gibanju. Kot primer razmislite o primerjavi Ahilove tetive in tetive ekstenzorjev prstov. Raztrganje Ahilove tetive onemogoča obremenitev med hojo. Zlom ekstenzorja prsta do določene mere omeji zadevno gibanje, vendar pomen ali obseg omejitve gibanja nista primerljiva. Glede na velikost rupturirane tetive lahko pojav rupture tetive lahko celo biti slišen: Odtrgaj jih Ahilova tetiva Kot najmočnejša tetiva v telesu je glasni prasak, kot že rečeno, ki ga lahko primerjamo z bičem.
Diagnoza
Prepoznati rupturo tetive ali pravilno diagnosticirati je že a podroben intervju za anamnezo ključnega pomena. Prizadeti lahko zagotovijo pomembne informacije o pretrganju tetive s podrobnim opisom možnega poteka nesreče. Naloga lečečega zdravnika je, da se pozanima o pojavu značilnih simptomov in jih razišče.
The Intenzivnost bolečine se lahko pozanimate Bolečina lahko skozi Palpacija prizadeto tetivo je mogoče preveriti. V tem trenutku lahko zdravnik poleg Nežnost možno Vdolbina ali Zaplemba določiti.
Če pacient poroča o podobnem hrupu, ki mu sledi močna bolečina in otekanje določenega področja tetive, je zelo verjetno, da bo prišlo do rupture tetive. Za zagotovitev diagnoze rupture tetive je v pomoč pri a Preiskava za preverjanje funkcionalnosti do dobljenega Ocenite omejeno mobilnost biti sposoben. Za to obstajajo določeni funkcijski testi, odvisno od tega, katera tetiva telesa je prizadeta. Pri tem so pozornost namenili omejitvam gibanja, nestabilnosti in nenormalni mobilnosti.
Poleg anamneze je tudi pregled slikovni postopki pomembno za diagnosticiranje rupture tetive. Sem spadajo rentgen, ultrazvočni pregled in po potrebi MRI (Slikanje z magnetno resonanco). Uporaba treh načinov slikanja se razlikuje glede na lokacijo ali resnost. Če je na tetivi velika solza, ki jo že z inšpekcijskim pregledom lahko diagnosticiramo z relativno gotovostjo, ultrazvočni pregled pomaga vizualizirati strukturo tetive in solzijo. Če sumite, da je poleg raztrganine tetive zlomljena tudi kost, to je, da pride do loma avulzije, lahko rentgenska slika v dveh ravninah poda podatke o tem, saj lahko kosti kažejo rentgenske slike. Na koncu se lahko po potrebi predpiše MRI. S pomočjo MRI je mogoče zaznati tudi najmanjše strukturne spremembe v različnih rezalnih ravninah, tako da je ta metoda slikanja v zapletenih primerih boljša od rentgenskih žarkov in ultrazvoka. Vendar so pregledi z rentgenskimi žarki in ultrazvokom na začetku standardni.
Terapija in profilaksa
Solzo tetive lahko zdravimo tako konzervativno kot kirurško.
Konzervativno zdravljenje vključuje tudi takojšnje ukrepe v skladu s pravilom PECH (Odmor, led, stiskanje, nadmorska višina). Če zadevna oseba čuti nenadno močno bolečino s predhodnim popokajočim hrupom in naknadnim otekanjem ustreznega območja, je treba trenutno obremenitev nemudoma zaustaviti, da ne bi povzročili nadaljnje škode ali povzročili popolne solze tetive, če je na primer na trenutni točki le delna solza. Potem je pomembno, da se ohladite z ledom, da stisnete regijo s pomočjo tesnih povojev in dvignete območje tetive. Vidiki pravila PECH so idealni za prvo pomoč in blagodejno vplivajo na nadaljnji proces celjenja tetive. Glede na resnost se lahko solza tetive ponovno zaceli z doslednim počivanjem. Ko so raztrgani konci dovolj blizu skupaj, lahko majhne solze ali delne solze tetive zrastejo skupaj.
Tehtnico lahko vedno zdravimo z zdravili. Proti vnetjem lahko dajemo tako imenovana protivnetna zdravila. Običajna zdravila proti bolečinam so učinkovita proti bolečinam. Ker v prvih dneh po operaciji morda ni veliko gibanja, je mnogim bolnikom predpisana profilaksa tromboze. Uporablja se za zadrževanje krvne tekočine dovolj, da pomanjkanje vadbe preprečuje nastajanje krvnih strdkov, kar bi se lahko sprostilo in sprožilo pljučno embolijo v pljučih.
Poleg profilakse zdravil je mogoče sprejeti tudi preventivne ukrepe, da se tetiva sploh ne raztrga ali pa tveganje za to ostane manjše. Preden se ukvarjate s katerim koli športom, na primer v trening vključite zadosten ogrevalni program, vključno z raztezanjem, da pripravite kite za obremenitev.
Drug vidik se nanaša na prehrano in vitalnost tetiv. Tkivna tekočina, omenjena na začetku, zagotavlja prehrano tetiv, vendar je to precej počasna. To počasno prehrano je mogoče pospešiti in izboljšati s povečanjem aktivnosti v obliki redne vadbe. Dobra cirkulacija krepi kite in preprečuje, da bi postala krhka in manj elastična kot že je. Redna vadba in raztezanje lahko zmanjšata tveganje za pretrganje tetiv.
Da bi optimizirali proces celjenja, je v nekaterih primerih smiselno uporabiti določene podporne sisteme. Če se Ahilova tetiva raztrga, je dobro nositi dvignjen čevelj, saj to razbremeni tetivo in ima večje možnosti za ozdravitev. Če se tetiva v roki raztrga, lahko nošenje opornice pomaga pri celjenju.
Operacija solznih tetiv
V večini primerov pa ta konzervativna vrsta terapije ne zadostuje, zato je treba opraviti operacijo. Smiselno je, da se operira, še posebej za športnike, saj bo tetiva po okrevanju spet izpostavljena velikim obremenitvam, tveganje za ponovno rupturo pa je prekomerno konzervativno.
Cilj kirurškega zdravljenja je sekanje raztrganih delov tetive nazaj skupaj in jih pritrditi. Tetivo je treba bodisi znova zasidrati intraoperativno na izhodišču, ponavadi na kosti, ali jo sešiti vzdolž njenega toka, če je bila prekinjena kontinuiteta tetive. Obstajajo zelo specifične tehnike šivanja ali stabilne, da se tetiva ustrezno prilepi Titanovo sidro ki se lahko zakoplje v kosti. Če pride do avulzijskega zloma, je treba zlomljeno kost zdraviti poleg raztrgane tetive. Tu je še posebej primerno vijačenje razcepljenega dela kosti v kost. Celoten postopek je lahko minimalno invaziven, odvisno od lokacije.
Če so prizadete kite v sklepnem predelu, se operacija lahko izvede artroskopsko. To pomeni, da se naredijo le 2-3 majhne zareze in se vstavi kamera in trocar s potrebnimi instrumenti. Takšno operativno metodo lahko uporabimo na primer v primeru, da tetiva rame tetive, supraspinatus tetiva. Po vsaki operaciji rupture tetive je treba prizadeto območje imobilizirati 4-6 tednov. Potem je pomembno, da tetivo počasi pripeljemo k obremenitvi in da ne bomo naenkrat postavili ekstremnega stresa.
